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什么是癌性腹水,癌性腹水治療,癌性腹水怎么治療,惡性腹水的治療方法

全球腫瘤醫生網2021-09-29全球抗癌快訊7150

  什么是癌性腹水,癌性腹水治療,癌性腹水怎么治療,惡性腹水的治療方法

  超過20%的癌癥患者,正在或即將經歷這種痛苦

  對于癌癥患者來說,“腹水”并不是一個陌生的名詞。

  許多類型癌癥的患者,在整個疾病的發展過程中都可能出現腹水這種癥狀。我國現存癌癥患者數量近1800萬,其中合并腹腔轉移或已經發生了惡性胸水、腹水的患者,占比接近20%。

  部分主要原發部位在胸腹腔內的癌種,如腹膜癌、肺癌、卵巢癌、肝癌等,發展至晚期出現惡性胸腹水的風險非常高,部分癌種甚至可以達到60%以上。

  但癌癥患者們對于腹水的了解卻仍然不足夠。我們不止一次地遇到有患者詢問,抽都抽了,為什么這個腹水還不能一次抽完啊?為什么這個腹水抽過之后,還會再出現啊?

  甚至有的患者還會不甚在意地說,有腹水而已,這不耽誤我做其它的治療吧?

  這可把小匯急壞了。今天,小匯就來和大家談一談,“癌性腹水”這個東西它嚴重嗎?該怎么治療?

  什么是癌性腹水

  腹水又叫“腹腔積液”也叫“惡性腹水”。正常生理情況下人體腹腔內會存在少量的液體(少于200 mL),為腸道蠕動起潤滑作用。當腹腔內液體因某些病理因素而增加,直至超過200 mL的時候,就成為了病理狀態下的“腹腔積液”,也就是腹水。

  因為癌癥而導致的腹水被稱為“癌性腹水”,又叫“惡性腹水”,屬于腹水當中的一種。癌細胞轉移并定植于腹腔內,是患者發生癌性腹水最主要的原因。同時,癌性腹水也是各類癌癥發生腹腔轉移之后最主要的癥狀表現。

  換句話說,腹水并不是一種疾病,而是一種因各類疾病而導致的癥狀。這也就解釋了部分患者的疑惑,為什么抽過腹水之后不久,腹水又會再次出現。

  如果原發疾病沒有得到有效的控制,腹腔內癌細胞、病灶沒有被清除,那么腹水自然也會不斷地出現。

  癌性腹水是患者生命流失的訊號

  從類型上來說,癌性腹水的性質為滲出液,因癌細胞轉移至胸膜或腹膜造成血管通透性增加、液體主動滲出至胸腔或腹腔而導致。

  癌性腹水

  腫瘤病灶血管與腹水的生成

  癌性滲出液有蛋白質含量高、血細胞含量多的特點,甚至呈現為血性腹水。因此,大量腹水的癌癥患者,通常會伴有白蛋白低、紅白血細胞低等癥狀表現,健康狀態嚴重下降,免疫能力迅速降低。

  而癌癥患者體內營養物質嚴重消耗、發生低蛋白血癥后,血漿膠體滲透壓降低,又會進一步導致血管內成分漏出至血管外;加之癌栓或腫塊壓迫等原因,晚期癌癥患者的腹水癥狀更加嚴重。

  惡性腹水造成的痛苦非常嚴重,經常有醫生說,一旦引流過一次,患者就很難再忍受大量腹水蓄積壓迫的痛苦了,不得不反復頻繁引流。

  輕度的腹水通常不易察覺,但嚴重的腹水會導致難以忍受的疼痛。嚴重的腹水可能導致漸進性腹部沉重、腹脹、壓迫以及氣短等,非常痛苦。

  總結起來,腹水會給患者帶來的損害包括營養流失、免疫力下降,以及壓迫導致的疼痛、氣短等。它是一種因疾病而導致的痛苦癥狀,疾病也會因這種癥狀的無法控制而進一步加重。 

  癌細胞腹腔轉移:患者生存的"危機預警"

  一篇2020年6月發布于Nature上的研究,對比了腹腔內存在轉移的癌細胞的胃癌患者,采用單獨手術治療及在手術后聯合化療兩種方案治療后的生存情況。

  研究顯示,僅接受手術治療的腹腔轉移胃癌患者,中位無病生存期為6.98個月,中位總生存期12.11個月;而在手術基礎上聯合了化療的患者,中位無病生存期為11.63個月,中位總生存期為25.50個月。

  癌性腹水單手術治療和手術聯合化療的治療數據對比

  很顯然,當癌癥患者腹腔內存在轉移的癌細胞時,如果不進行有針對性的治療(比如化療),患者的生存率將大打折扣。

  懷疑有腹水,需要做什么檢查

  ①體格檢查

  體格檢查是初步確認患者是否存在腹水的初步檢查手段。雖然簡便易行,但是只能發現比較大量的腹水。

  比如,叩診中移動性濁音為陽性時,提示患者腹腔內游離腹水量>1000 mL;液波震顫陽性,提示患者液量在3000~4000 mL以上。

  如果是患者自述不適,腹水量也會在大約1500 mL以上。

  ②超聲/CT檢查

  患者的腹水量在300 mL以上的時候,都可以通過彩超探查出,同時還可以用于明確診斷,尤其是與卵巢囊腫、腹部膿腫或血腫等進行鑒別。

  CT的敏感性和超聲類似,且同樣也可以用于鑒別腹水的類型。

  ③實驗室檢查

  腹腔穿刺液的檢查可以用于鑒別腹水的性質以及成因;血液、尿液檢查也可以用于評估患者的肝功能、腎功能,協助疾病的診斷,以及患者病情的評估。

  癌性腹水怎么治療

  臨床上對于腹水的治療,主要分為兩個部分:一方面是對癥治療,針對腹水的癥狀進行治療,緩解患者的痛苦;一方面是對因治療,通過控制導致腹水的疾病,減少腹水的產生。

  癌性腹水是患者的疾病發展至晚期的標志之一,也是影響晚期患者生活質量的主要因素之一。其治療的主要目的是在不引起血管內容量不足的情況下,控制積液量、緩解患者呼吸困難及疼痛,進而延長患者生存期、提高生活質量。但如果處理不當,甚至可能造成感染乃至循環衰竭等嚴重并發癥,危及患者生命。

  ①引流

  引流是癌性腹水最主要的局部外科治療手段之一,也是最直接、最快捷解決腹水帶來的痛苦的方法,主要分為穿刺抽液引流和留置引流管引流兩種方式。

  當大量液體影響患者的呼吸,或者患者腹脹癥狀非常嚴重、疼痛難以忍受的時候,可以采取引流的方式,快速緩解患者的痛苦。

  引流也分為穿刺以及置管,一般來說,需要反復引流,又沒法接受腹腔靜脈分流術等手術的患者,可以考慮置管引流。

  但單純采用抽液治療僅改善癥狀,并不能控制患者疾病,通常會在1~3天內復發,治標不治本。且反復抽液或長期引流會導致患者蛋白質大量流失,同時增加腔內感染或氣胸等其它并發癥的風險,因此必須配合其它治療手段,對患者疾病進行控制或治療。

  如果患者疼得受不了,或者已經“上不來氣兒”,當然可以抽液(引流)。但是這個方法不能經常用,一次也不能抽太多,否則還可能導致一系列更嚴重的并發癥,比如蛋白質大量流失,也比如腔內感染。

  但從這種治療的結果上來說,一旦引流過一次,患者就很難再忍受大量腹水蓄積壓迫的痛苦了,不得不反復頻繁引流。因此這就像是一種有“成癮性”的治療手段,患者對于這種手段產生了生理和心理上的依賴。

  至于實際治療中該不該用,得由主治醫生、患者和患者家屬商量著來。

  ②利尿劑

  利尿劑直接作用于腎臟,通過抑制腎小管對于水、鈉的重吸收,促進電解質與水的排泄,使尿量增多。鈉的排泄量增加,血管內外達到負鈉平衡,能夠減少患者的腹水量。

  但利尿劑并非一定能緩解患者的癥狀,根據文獻報道,利尿劑治療惡性腹水的緩解率僅約44%左右。

  使用利尿劑常見的不良反應包括低鈉血癥、低鉀血癥、高尿酸血癥等,因此在治療過程中必須重點關注患者的電解質和尿素水平,避免發生電解質紊亂。部分藥物可能造成肝毒性,不適用于部分晚期肝癌患者。

  ③胸腹腔內藥物治療

  胸腹腔內藥物治療包括化療、硬化劑、生物制劑治療等。在治療方式方面,如熱灌注化療(當然也包括熱療)等手段也能夠提升局部藥物治療的療效。

  化療是晚期癌癥最重要的治療手段之一,同樣也是癌性胸腹水患者不可或缺的治療方式。與全身用藥的方案相比,局部注射的化療方案能夠更有針對性地提高患者局部的藥物濃度,在增強療效的同時減輕毒性反應。通過殺傷癌細胞、控制癌癥的發展,可以減少胸腹水的生成,因此與利尿劑治療和局部引流等方式相比,胸腹腔內化療更具備“治本”的效果。

  局部化療的藥物通常應根據患者的原發病灶類型及藥物敏感性綜合考慮決定。目前臨床上常用的化療藥物包括順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、表柔比星等,其緩解率通常在40%~60%左右,患者的治療需求仍高度未滿足。

  近幾年,用于治療腹水的新藥也受到了許多重視。新的化療藥物、針對一些腹水中癌細胞上常見的靶標的單克隆抗體藥物,以及細胞類的藥物,都有或多或少的進展。

  用于治療腹水的靶向或免疫手段有哪些

  其實對于腹水特別嚴重的患者,使用靶向藥物進行治療是需要反復斟酌的。許多靶向治療藥物依靠肝腎代謝,可能導致肝損傷或腎損傷,因此腹水本來就可能是部分癌癥患者接受靶向治療后的副作用。

  但通過專家們不斷的研究,仍然有一些對于腹水治療頗有益處的靶標被發現,并且在靶向和免疫治療當中得到了利用。

  我們列舉兩類比較有代表性的新興腹水治療方案。

  ①EpCAM+CD3,靶向+免疫"雙抗"

  既然要用精準治療的手段來治療腹水,那么最重要一點自然是,找到合適的靶標。

  人上皮細胞粘附分子(EpCAM)是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白,會表達于正常體細胞上,但在正常情況下被一些特殊的機制屏蔽了功能,不會發揮作用。在一部分類型的癌細胞(如卵巢癌、胃癌、結腸癌、胰腺癌、前列腺癌、肺癌和子宮內膜癌細胞)的表面,多至覆蓋整個細胞,是常見的表達最強的腫瘤相關抗原之一。

  大家可以參考Claudin 18.2這個胃癌的“新星”靶點來理解EpCAM在癌細胞中的異常表達和其作為靶向治療藥物靶標的機理。

  引起惡性腹水的上皮癌細胞中,EpCAM的表達普遍上調;但人體正常的腹腔內層為間皮起源,EpCAM的表達很低。這樣的表達差異使EpCAM成為了一個用于治療惡性腹水的良好靶標,一些腹腔注射的靶向藥物治療惡性腹水的理論基礎正是基于此。

  除此以外,CD3是一個大家都比較熟悉的免疫檢查點,位于T細胞表面,能夠激活T細胞的免疫功能。

  雙抗藥物卡妥索單抗治療原理

  以EpCAM和CD3為靶標的雙靶點藥物(“雙抗”),歷史上最著名的一款,正是世界上首款獲批的“雙抗”卡妥索單抗(Catumaxomab)。

  "雙抗"時代的開創者:卡妥索單抗

  卡妥索單抗(Catumaxomab)首次于21世紀初問世于德國,是首個獲得正式批準的“雙抗”藥物。以現在的眼光來看,“雙抗”絕對是免疫治療發展的最重要的方向之一,卡妥索單抗的研究者在二十余年前、免疫治療剛剛開始起步的年代就踏上了這個方向,并且取得了成熟的研究成果,顯然是具有跨時代意義的。

  以現在的眼光來看,卡妥索單抗在既往臨床試驗中展現出的療效并不差,對于發生了癌性腹水(又稱惡性腹水)、尤其是因胃癌而導致的腹水的患者,治療效果甚至稱得上是比較出色的。

  一項發布于2011年ASCO大會上的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中,研究者分析了卡妥索單抗腹腔注射聯合穿刺,以及僅使用穿刺抽取腹水的療效。

  結果顯示,聯合了卡妥索單抗治療的患者,6個月生存率為28.9%,顯著超過了僅使用穿刺的患者的6.7%,患者生存期顯著延長。

  在RLC>13%的患者中,卡妥索單抗治療的獲益更加顯著。聯合卡妥索單抗治療的患者6個月生存率37.0%,顯著超過了僅使用穿刺的患者的5.2%。

  我們查閱了當時的文獻發現,卡妥索單抗的臨床試驗項目很多,主要以各類腹腔內腫瘤或腹腔轉移腫瘤、腹水的治療為主,包括了胃癌、卵巢癌、上皮性腫瘤引起的惡性腹水等等。

  但在卡妥索單抗剛剛問世的時候主流思想還認為,通過激活人體自身免疫能力來抗癌、延長患者生存期,是一件不可能做到的事情。這款具有跨時代意義的新藥,在上市之后的多年間備受冷落,幾經轉手,最終于2017年因經營問題遺憾退市,讓人不得不感嘆一句“生不逢時”。

  不過如今,免疫治療與“雙抗”的價值得到了更充分的重視,原本被視為“不可能做到”的事情,也成為了可能(比如PD-1抑制劑的成功)??ㄍ姿鲉慰归_啟了新的臨床試驗,為返回市場做出努力,同靶點的其它藥物也紛紛問世,臨床試驗開始招募患者。

  腹水患者可以聯系全球腫瘤醫生網醫學部了解招募詳情,或將病歷資料及聯系方式發送至招募中心郵箱(doctorjona0404@gmail.com)進行申請。

  ②TILs細胞免疫療法

  TILs是腫瘤浸潤性淋巴細胞的縮寫,指一類能夠向腫瘤組織遷移的淋巴細胞。與普通的淋巴細胞相比,這些細胞對癌細胞的識別能力更強,距離“殺傷癌細胞”的目標更近一步。

  單一機構的研究顯示,從腫瘤病灶分離出的淋巴細胞中有超過60%能夠識別癌細胞,而從血液中分離出的淋巴細胞,能夠有效識別癌細胞的比例不到0.5%。

  但癌細胞及腫瘤病灶內存在一些特殊的機制及環境,抑制了這部分淋巴細胞的殺傷功能。在大多數的病灶內,即使已經有一部分淋巴細胞成功地“深入敵營”,也不能組織起對癌細胞真正有效的攻擊。

  采用從胸腹水中分離出的淋巴細胞進行擴增與培養,并使用這些細胞進行治療,得到的療效顯著超過從血液中提取的淋巴細胞。

  從胸腹水中分離的淋巴細胞并進行擴增的成功率較高,因此通過TILs治療的成功案例也比較多。這些試驗多為單機構小型試驗,取得了比較好的結果。

  一項2017年公開的研究中,分析了13例胸腹水患者,在接受穿刺術引流后,分別接受TILs治療或順鉑治療的療效。結果顯示,TILs治療的整體緩解率為33.33%,疾病控制率為83.33%;相比之下,順鉑治療的患者的整體緩解率為28.57%和71.43%。

  目前,多項TILs療法臨床試驗正在招募患者,大家可以咨詢醫學部了解詳情。

  除了治療,患者還要關注哪些調養

  除了各種治療手段,癌癥患者還應該在醫生的指導下選擇一些能夠輔助改善健康水平的食物,或者部分情況下還需要使用一些藥物。

  前文中我們說過,腹水的產生必定伴隨著患者體內大量的有益的蛋白質的流失。這種時候,患者必須要增加每日飲食中高質量蛋白質的攝入。對于一些胸腹水嚴重、身體狀況極差的患者,也應當在醫生指導下考慮補充白蛋白等。

  除此以外,患者還應該嚴格控制鈉鹽的攝入量,其次是必須限制水的攝入量。低鹽飲食的目的在于盡可能多地將體內多余的水經腎臟排出體外,限制入量則是能夠盡可能地減少腹水的產生——一方面減少產生,一方面增加排出,這樣才能盡快清除腹水。

  講到這方面的時候,小匯認識的一位醫生拉著小匯的手,痛心疾首道:千萬不要因為患者渴就放任他喝水,尤其是還偷偷喝,喝完了也不告訴我們。千萬不要!

  如果大家想結合自己的病情、了解更多關于營養補充的知識,也可以聯系醫學部詳細咨詢。

  積極配合治療,才能減輕痛苦、延長生存期

  總得來說,盡管有各種各樣的全身及局部治療方案,癌性胸腹水的治療仍然是臨床上一個亟待深入研究的重點方向。

  當然,不論采用何種方案,患者積極配合治療才是發揮出最好的治療效果的關鍵。希望每位患者都能找到更適合自己的治療方式,減輕痛苦、延長生存期!

  癌性腹水臨床試驗

  除了上邊所介紹的治療方式外,最近還有一個關于癌性腹水的臨床試驗---武漢友芝友M701臨床試驗,M701聯合全身治療與腹腔灌注化療聯合全身治療在晚期上皮性實體瘤伴惡性腹水的II期臨床實驗

  有相關需求的患者可以點擊查看招募要求,不想看或者看不懂的話可以直接聯系在線客服了解詳情。

全球腫瘤醫生網提醒患者:國內細胞免疫治療技術,包括cart細胞,樹突細胞疫苗,NK細胞

TILs細胞,TCR t細胞治療癌癥疫苗等技術均處于臨床試驗階段,未獲準在醫院正式使用。國內患者可以參加正規臨床試驗,在醫生的監管下使用,全球腫瘤醫生網不推薦患者貿然嘗試任何醫療機構和研發機構的收費治療。
本網站新聞資訊、文章、研究數據、治療案例均來自于國內外醫學論文,所涉及到的新藥、新技術有可能還處于臨床研究階段,患者不能作為治療疾病的依據。癌癥治療目前尚無治愈手段,患者需要在醫生的指導下,在醫院接受正規治療或參加新藥新技術臨床試驗。

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